人民调解协议书 调( )第 号 调解主持人: 记录人: 当事人(申请人、被申请人)及其代表人、代理人基本情况:(姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、住址、职业、身份证件号码、联系电话等) 上列当事人于 年 月 日发生 争议, 于 年 月 日请求我委调解,我委于 年 月 日组织各方当事人及参加人进行调解,各方当事人认同的纠纷争议简要事实、争议事项、各方责任情况如下: 经调解,各方当事人自愿达成以下协议条款: 本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示,具有民事合同效力,受法律保护,由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。
当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务,不得擅自反悔、变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。
各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认,依法确认本调解协议的效力。
双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。
本协议生效后可能引起的民事诉讼由签订地基层人民法院管辖,法律另有规定的按照其规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。
本协议书一式 份,正本由本人民调解委员会存档,各方当事人各执1份,抄送 备案各1份,各份文本效力相同。
当事人及参加人: 在场人、见证人: 调 解 员: 人民调解委员会(公章) 调解地点: 调解时间: 年 月 日。