你是要表格形式，还是内容？很简单的，就是一般的对话记录形式。

有点像会议记录，一般就是有：幼儿姓名，家庭住址。

父母姓名，电话，工作单位。

联系方式，家访时间，家访老师交谈的内容（就像会议记录）。

主要是记录一些幼儿的家庭情况，在学校的情况，家访的目的。

和其父母交谈的内容，最后有一个协商配合（即家校配合的方法）最OK了。